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　　　　　　　　　　　　１．月経のメカニズム
　　　　　　　　　　　　２．子宮内膜症の病態
　　　　　　　　　　　　３．子宮内膜症の診断
　　　　　　　　　　　　４．子宮内膜症の治療
　　　　　　　　　　　　　　１）手術療法
　　　　　　　　　　　　　　２）薬物療法
　　　　　　　　　　　　　　　ａ）擬妊娠療法
　　　　　　　　　　　　　　　ｂ）擬閉経療法

子宮内膜症という病気は、一言でいうと「子宮の内腔以外の場所にも子宮内膜が生育している病気」といえます。子宮内膜は本来自分の身体の中（＝子宮の内腔）に存在するものですが、あるべき場所ではないところにもそれが認められるような病気である、ということです。 　病気の根本は、実は単純にそれだけのことなのです。 しかし、このことが原因となって身体に現れる症状は意外に多岐に渡るものであり、しかもその症状の中心にあるのは「痛み」である（生理痛、性交痛など）という点が最も問題になる点であるといえるでしょう。 　また、後述しますが、子宮内膜症は不妊症の原因にもなりうるという点も、大きな問題点の一つと言えるものです。 　それではこれから子宮内膜症についてのお話を進めていきましょう。

また、子宮内膜症病変が子宮の筋層内に限局して発生する場合は、特に子宮腺筋症と呼ばれます。 症状としては、子宮筋腫に良く似て月経痛、月経過多などが主体となり、しかも子宮全体が大きくなることも筋腫と共通しているため、病気としては子宮筋腫に準じて考えた方が良いものです。 子宮腺筋症についてはこちらを参照してください。

３．子宮内膜症の診断 　子宮内膜症の診断には、以下の二通りの方法があります。 　　１．内診、血液検査、画像診断（超音波、ＭＲＩ、ＣＴなど）などによる方法 　　２．腹腔鏡による方法 　このうち、もっとも広く行われているのは１．の方です。しかも、通常は内診と超音波による方法だけで子宮内膜症と診断されている場合が最も多いと考えられます。その理由は、第一に内診所見だけでもかなり高い確率で子宮内膜症を診断可能であること（正診率は７５％程度といわれています）、第二に比較的簡易かつ患者さんにとって負担・苦痛の少ない検査法で診断が可能となること、第三に外来診察だけで診断できるということ、の３点が挙げられるものと思います。 　しかし、正診率７５％を裏返せば、２５％は見逃しあるいは誤診である可能性をはらんでいること、子宮内膜症ではないと診断された人の中にも腹腔鏡を行うことによって約１５％の人に子宮内膜症が発見され、しかもそのうち約半数の人は程度の進んだ子宮内膜症であったというデータがあること 、そして全く症状がなく子宮内膜症との診断もなかった原因不明の不妊症の人では、やはり腹腔鏡を行うことによってなんと４０〜５０％の確率で子宮内膜症が見つかるというデータがあることを考えると、決して１．の方法による診断法が優れているとは言いきれないといえます。 　したがって、子宮内膜症の確定診断のためには２．の腹腔鏡を行うことが必須となるわけですが、腹腔鏡が全身麻酔下での手術という方式をとることを考えると、はたして「診断」のためにそれだけの「リスクと負担」を払うことが妥当であるのかどうかという疑問が浮かんできます。 　「不妊」というひっ迫した現実があって、その原因に子宮内膜症が関わっているのかどうかを診断する・・・あるいはどうにも生活に差し支えのある痛みに悩まされていてその原因として子宮内膜症が潜んでいないかどうかを検査する、などというような目的であれば、「リスクと負担」は充分それに見合っていると言えるのでしょうが、ただ単に「子宮内膜症である」という正しい診断を下すためだけに全身麻酔による手術を必要とするものだろうか・・・ということですね。 　このような事情もあって、現在でも１．による診断方法が主流となっているのが実状なのです。しかし、子宮内膜症という病気が不妊症の原因となりうることや、治療せずに放置するとどんどん悪化していく可能性をはらんでいることを考えると、将来の妊娠のことを考慮すれば「受ける価値のある」検査なのだということは頭にとどめておいて欲しいと思います。 　 　以上のことから、もしみなさんが産婦人科を受診して「子宮内膜症です」との診断を受けたとしても、その正診率はだいたい７５％、つまり４人のうち１人は内膜症ではないのに内膜症だと診断される可能性があるものなんだと理解をしておくと良いものと思います。 　「生理痛がひどい」＝「子宮内膜症」＋「機能的な月経困難症 」であるとすれば、 　「１００」＝「７５」＋「２５」 　であるようなものなのだ、と。 　なお、一般的に子宮内膜症の程度を表すために用いられている分類には、Beecham分類と米国不妊学会の修正分類（Revised American Fertility Society Classification；Re-AFS分類）の二種類があり、前者は内診所見を中心とした臨床的分類、後者は腹腔鏡所見を中心とした分類と考えて良いでしょう。今までは主として前者の分類が、その簡便さと内診所見中心で良いという点が受けて広く用いられてきましたが、Beecham分類が必ずしも子宮内膜症の病状を反映していないこと、また治療効果の判定の指標として用いるのには必ずしも適格なのではないということが、腹腔鏡による所見との比較からわかってきています。 　したがって、進行の度合いを表すのにはやはり腹腔鏡所見中心のRe-AFS分類により分類することが望ましいわけですが、必ずしも腹腔鏡を用いての診断がなされていない現状では、これもまた確実な臨床進行の度合いを示す分類とはいえないBeecham分類によって分類されているのが一般的、という状況にあることになります。 　いずれの分類でも、臨床進行期は１期から４期までに分類され、どちらも進行期が上がるのにしたがって病状も悪化していると判断されるものですから、もし「子宮内膜症４期です」と言われたとしても、腹腔鏡ないしは開腹手術によって判断されたものではない限りは、それはBeecham分類による進行期を表すものであるわけで、それはすなわち必ずしも病状の程度が悪いことを示しているものではない、と理解しておいても良いでしょう。 　実際、Beecham分類で４期（＝かなり進んだ内膜症）との診断を受けても、腹腔鏡では１期や２期であるという症例は少なくはないのが現実です。 　ということは、やはり病状の程度（病気の進行の度合い）の把握にも、腹腔鏡によらなければ正しい判断はできないのだ、ということですね。 　なお、腹腔鏡に関してはこちらに詳細があります。

４．子宮内膜症の治療 　子宮内膜症の治療には、大きく分けると 　　１．手術療法（開腹手術、腹腔鏡手術） 　　２．薬物療法（擬妊娠療法、擬閉経療法） 　があり、場合により両者を併用して行います。

１）手術療法 　手術療法に関して言えば、直接病変の除去ができる、病状を目で見て把握できるなどの利点があるのに対して、手術操作による癒着を起こす可能性がある、入院が必要となる、術創ができる、などの欠点も持ち合わせています。 　一方の薬物療法に関しては、外科的侵襲がない、工夫によって長期・反復投与が可能である、などの利点があるかわりに病変を直接確認できない、治療に長期を要する、薬物による副作用が生じる、などの欠点があります。 　卵巣にチョコレート嚢胞があって癒着がひどいことが予想される場合は、開腹手術を行って薬物治療を併用することが一般的かと思いますが、開腹手術までは要さないと考えられたり、不妊症が主訴であったり、あるいは先にもお話ししたように診断を目的とした場合には、腹腔鏡手術を選択するのが好ましいと考えられます。（チョコレート嚢胞は腹腔鏡や超音波でも手術が可能です。詳細は「チョコレート嚢胞ってなんですか？」を参照してください ） 　しかし、手術を必要とするかどうかの判断はなかなか難しいものです。 　両側の卵巣にチョコレート嚢胞があったり、子宮と卵巣や卵管、腸管との強い癒着が予想される、薬物療法ではなかなか症状が改善しない、などのケースでは手術を選択すべきものといえるでしょう。しかしこのような場合でも「開腹すべきか、腹腔鏡で手術すべきか」を判断することは非常に難しいものです。特に、子宮腺筋症が存在する場合の選択となると、手術による治療効果（特に月経痛、月経過多の改善）に乏しいケースもまま見られることもあって、さらに判断が難しいものといえます。 　また、腹腔鏡で腹腔内をのぞいてみた結果、予想以上に癒着がひどくてその場で開腹手術を行わざるを得ない場合もあり、「こういう場合には腹腔鏡だけで大丈夫」という基準がないと考えておいた方が良いのも事実です。腹腔鏡でもチョコレート嚢胞を手術したり癒着を剥がしたりすることは可能ですが、やはり限界がありますから、最善策を考えてその場で開腹手術とした方が明かに良いケースは少なくはないのです。 　さらに開腹手術を行う場合にも、子宮腺筋症の程度がひどい場合は子宮を全摘（膣上部子宮切除術を含む）するべきかどうか、卵巣にチョコレート嚢胞がある場合には卵巣を全摘（片側のみ、あるいは両側とも）するべきか、もしくはチョコレート嚢胞のみを摘出するかどうか、卵管に癒着がある場合にはこれを摘出するか、あるいは顕微鏡的に開通させる手術（卵管形成術など）を施すべきかどうかなど、種々の選択すべき問題点が山積しています。 　実際にはこれらの選択は医師に任されることになるわけですが、その時には、年齢、既婚か未婚か、どれほどの苦痛をともなう症状があるのか（月経痛、性交痛、月経過多など）、将来的に妊娠を望んでいるのかどうか、現在不妊症の状態にあるのか、などが事前にきちんと医師側に把握されていなければなりませんし、そのためには手術を受ける側の本人が手術を受けることによって「何を望んでいるのか」という点を明確にしておくことが大事なことになります。 　つまり、手術を受ける側も医師に任せきりにするのではなくて、「手術を受けることによって自分はこういうことを望んでいる」という点を手術前にはっきりと医師に話しておくべきであるし、そのためにはどういう手術を選択するのが良いのかを医師と良く話し合っておくべきだということなのです。 　子宮内膜症という病気は各個人でかなり病状が異なっているのが普通で、その治療としての手術方法も「このような手術をするのが正しい」という基準はないものと思って良く、したがって何を目的としてどういう手術法を選択するかという点について、事前に医師と良く相談しておくことは非常に大切なことなのです。

２）薬物療法 　手術を必要としないとの判断であれば、２．の薬物療法のみで対処することになります。 　薬物療法には以下の二通りがあります。 　　　　ａ）擬妊娠療法 　　　　ｂ）擬閉経療法 　　以下にそれぞれの治療についてを記載します。

ａ）擬妊娠療法 　子宮内膜症は、その病態の特徴として「毎月月経が来るたびに悪化していく可能性を持っている」ことは、２．子宮内膜症の病態 のところでお話した通りです。ということはつまり、妊娠をして生理が止まってしまえば、それ以上子宮内膜症は悪化しない、ということになります。 　実際、妊娠・出産を経験すると子宮内膜症は悪化するどころかかなり病状が軽減することが知られていて、生理が止まっている間に自分の身体が治療しているものと考えられるのです。 　今までにも述べてきたように、子宮内膜はエストロゲンの作用を受けて増殖するものと考えられるのですが、妊娠中は普段以上にエストロゲン量は増量しているのにも拘わらず、内膜の増殖はそれほど顕著にはなりません。この理由は、同時に多量に分泌されているプロゲステロンによるエストロゲン作用の抑制効果によるものと考えられ、これが子宮内膜症を悪化させない一つの要因であると考えられています。 　こういう事実があるために、子宮内膜症だと診断された場合に医師から、「早く妊娠しなさい」と言われることになるわけです。 　しかし、挙児希望があれば妊娠を優先することもできるでしょうが、まだ未婚であったり、既婚でもまだ妊娠の予定など全くない場合にはそういう訳にもいきません。 　そこで、「妊娠しているのと同様の状態」にすれば、妊娠による治療効果と同じような効果が得られるのではないか？という考えが浮かんできます。これが擬妊娠療法と呼ばれるものであり、この妊娠しているのと同様の状態を作り出すのに使用されるのがピルです。 　（→「ピルの効能と副作用について」４）参照） 　具体的方法は避妊を目的として服用する場合と同様に、21日間服用して一度生理を起こさせ、生理の終わり頃からまた服用を開始する、ということを続けていくのが一般的ですが、途中で生理を起こさせずにずっと服用を続けるケースもあります。 　しかし、最近は低用量ピルが解禁になり、こちらの方がホルモン量が少ないこと、そのため副作用も少ないこともあって、こちらを使用する方が多くなっているものと思います。低用量ピルは21日ないしは28日服用で一周期と限られていますから、それに従って服用していくのが一般的でしょう。 　　（→「低用量ピルについて」参照） 　擬妊娠療法の長所は、擬閉経療法に比較して副作用が少なくてすむこと、長期間に渡って服用することが可能であることと言えますが、その代わりに欠点として、擬閉経療法に比べると治療効果が薄いこと、そのため長期間の治療を行わないと、治療効果が期待できないことがあります。 また、低用量ピルでは少なくなったとはいえ、「体重が増える可能性がある」ことも欠点の一つと言えるかもしれません。

ｂ）擬閉経療法 　擬妊娠療法でもお話ししたように、生理が止まれば子宮内膜症は良くなるわけですから、当然閉経してしまっても病気の軽減が期待されることになります。このことを利用した治療法が擬閉経療法と呼ばれるもので、具体的には薬剤投与により閉経期同様のホルモン状態にするのですが、こちらの方法が擬妊娠療法と最も異なる点は、治療中のエストロゲンの量が非常に少ないレベルに抑えられることです。 　ご存じのように、更年期というのは卵巣機能が低下して来るため月経が停止する時期のことを指しますが、この時期には卵巣機能低下に伴いエストロゲン＆プロゲステロン量も著しく減少してきます。特にエストロゲンは子宮内膜の増殖を促す働きを持っているため、エストロゲンの低下が月経の停止を招くことは明かなことですから、擬閉経療法によってエストロゲンを低下させると子宮内膜の増殖は抑えられ、結果として子宮内膜症も軽快することになります。 　ところが、低エストロゲン状態が長期に渡ってくると、このことが原因で骨密度の低下が発生するようになります。いわゆる骨粗鬆症であり、これが原因となって病的骨折（何も原因がないのに突然骨折を起こす）を起こす可能性も出てくるわけです。 　したがって、「子宮内膜症に対してある程度の治療効果が期待できる」範囲で、「骨粗鬆症が発生する心配が少ない」範囲の中で治療を行うのが理想的なわけで、一般的にはこの期間は半年間と考えられています。

擬閉経療法に用いる薬剤としては、内服薬、注射薬、そして経鼻スプレーの三種類があります。それぞれの利点＆欠点は以下の通りです。

内服	ボンゾール、ダイナゾール、バキサール、オイスロンなど	通常１回１〜２カプセル、１日２〜３回
		利点：	内服なので負担が少ない、量を調節できる、他の薬剤に比べると更年期様症状が少ない
		欠点：	副作用（体重増加、にきび、肝機能障害、血栓症など）が他の薬剤と比べて多少多い、服用中に不正出血することが多剤に比べて多い
注射	リュープリン、スプレキュア	通常月に１回、皮下注射
		利点：	月に一度の注射なので通院が容易、定期投与で確実なエストロゲン抑制効果があり、最も治癒効果が期待できる、飲み忘れなどがない
		欠点：	途中で量を調節できない、注射なので針を刺す負担がある、更年期様の症状が最も強く出やすい、性欲が減退しやすい、値段が高い
経鼻薬	スプレキュア、ナサニール、ブセレキュアなど	通常１回１〜２噴霧を片鼻または両鼻へ、１日２〜３回
		利点：	内服ではないため胃を荒らさない、量を調節可能、副作用が比較的少ない（ただし更年期様の症状は内服より強い）
		欠点：	鼻が悪いと使用できない（花粉症、風邪など）、使用時に咽頭へ流れるという不快感がある

さて、各薬剤にも少し記載が出てきましたが、いずれの薬においてもエストロゲンレベルが低下することに起因する更年期様の症状が発生する可能性があります。このことに関しては、別のページに詳細を記載してありますので、そちらをご覧になって下さい。（→「子宮内膜症治療中のおかしな症状について」） 　以上が、子宮内膜症という疾患の概要になります。 　この他にも、子宮内膜症に関する疑問に対してのＦＡＱがいくつか掲載してありますので、そちらの方もご覧になってみて下さい。

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